- 學術擷英
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中醫里“濁”與“清”對立存在，一般以“清”為陽，“濁”為陰。“清”一般與“輕”連用；“濁”一般與“重”連用。《古今醫統大全·本草集要（上）》：“藥有輕清重濁，輕清成象，本乎天者親上也，味薄，茶之類；重濁成形，本乎地者親下也，味濃，大黃之類。”全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、浙江省名中醫馬偉明主任中醫師認為：質地重濁而能沉降下氣，性味滋膩而能滋填真陰，味苦性寒而能清熱燥濕，味厚入絡而能豁痰活血等歸屬濁藥。若病久正氣已傷，虛邪留戀，非重濁之品則邪戀不祛，投之則又恐傷正閉門；若正邪交爭，糾結難解，祛邪怕傷正，扶正怕留邪。進退維谷之際，馬老師以“濁藥輕投法”方能徐圖祛邪而不傷正氣。輕投，存在五種涵義：一為炮制矯性而存效，二為配伍增效并制弊，三為擇藥量少以減烈，四為少煎頻服至病所，五為浸泡取汁防壅滯。筆者侍診數載，自知此理高妙，擷取點滴，拋磚引玉。
1.“濁藥輕投法”溯源
張仲景“去滓再煎法”為“濁藥輕投法”奠定基礎。小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、旋覆代赭湯均采用“去滓再煎法”。其中“小柴胡湯”更是此法的代表方，方中半夏與柴胡均半斤，生姜三兩，黃芩氣寒味苦，少用三兩。氣通于天，煎煮時成分更易溶出，且升散于空氣中；而味通于地，相對來講在煎煮時不易揮發，且需相對久煎才能溶出并更多的停留于藥汁中。“去滓再煎法”一方面防止氣屬陽的成分過分揮發，另一方面防久煎味苦敗脾胃。再推至其他諸方，方中黃芩、黃連苦寒之品，“去滓再煎法”亦在取“黃芩、黃連”之氣，而減其味。再舉旋覆代赭湯中“代赭石”，少用一兩，質重沉降，“去滓再煎法”可取其降逆之氣而去苦寒之味敗胃。可見，張仲景“去滓再煎法”的方藥中，初顯“濁藥輕投法”之苗頭。
張仲景采用大黃黃連瀉心湯瀉痞，原文以“麻沸湯漬之，須臾，絞去滓”，此乃取其氣以清無形邪熱，而防味厚重而走腸胃，這是“濁藥輕投法”典型的用法。葉天士明確提出“濁藥輕投法”。葉天士在《臨證指南醫案·溫熱》、《臨證指南醫案·肝風》中明確提出“當宗河間濁藥輕投，名曰飲子”。順著葉天士所指，追溯到劉河間。《黃帝素問宣明論方》地黃飲子提及煎服法：“上為末，每服三錢，水一盞半，生姜五片，棗一枚，薄荷五、七葉，同煎至八分，不計時候。”另劉河間麥冬飲子、柴胡飲子、連翹飲子等方，煎服法同地黃飲子。被稱為飲子煎法，一以姜、棗、薄荷同煎，二是煎煮時間短，防止過煮；三是少量、頻服。可見“濁藥輕投法”，濁降中見升提之性，達頻補緩補之效，防止濁藥礙胃。
2. “濁藥輕投法”臨床應用
2.1炮制矯性而存效
黃連、黃芩，味苦性寒，屬于“濁藥”也，兩藥配伍首見張仲景之瀉心湯類方。馬老師善用半夏瀉心湯加減化裁治療脾胃病。其化裁而得紅藤愈萎養胃湯治療慢性萎縮性胃炎，常需連續服用較長時間以求逆轉病理。但黃連、黃芩之品苦寒敗胃，損氣耗陰，不宜久服，馬老師通過炮制手段，黃芩清炒，黃連姜炒，緩苦寒敗胃之性,留燥濕化痰之功，增辛散和胃之效。黃連、黃芩炒用，亦見于胃食管反流病，其義同上。另如：白芍炒用緩性，重柔肝和脾止瀉；大黃酒制，緩瀉下之力，留清熱活血通絡之功；瓦楞子煅用，重在制酸止痛。
2.2配伍增效并制弊
治療脾虛氣陷證的補中益氣湯，方中一派益氣升陽之品，但唯見“當歸”味甘而重，補血應屬“濁藥”，究其原因，一方面血能生氣，另一方面防血隨氣脫。治療胃陰虛證的益胃湯，雖選生地黃達養陰生津之效，但未選用其他滋膩之品，而用“沙參、麥冬、玉竹”等清涼甘潤之品，意在調護脾胃。另升陽益胃湯中見“黃連”，一方面除濕清熱，另一方面防過于補益而礙脾胃生內濕，體現“濁藥清投法”之內涵。功能性消化不良重疊腸易激綜合征腑氣不通型，方以增液湯化裁，在養陰潤燥通便之品基礎上，酌加大黃、厚樸、枳實味厚下氣之品，以通為用,而無攻伐之弊。柴胡陷胸湯治療功能性消化不良，方中寬胸開膈之品為主，但酌黃連、黃芩清熱除濕，枳實下氣通利之品，意在助消痞散結，又無礙脾胃。
2.3 擇藥量少以減烈
旋覆代赭湯中代赭石質重，以鎮逆氣，在此方中當得健將，而只用一兩，為君藥旋覆花之三分之一。思其原因：代赭石苦寒，少用重在顧護中氣，宣化胃陽；墜重之品易趨下焦，重用以免藥過病所。可見代赭石在此方應用又體現其“濁藥清投法”的涵義。“胃不和則臥不安”，馬老師喜用溫膽湯化裁治療脾胃不和、痰濁擾心之不寐，雖重用諸藥調和脾胃、化痰安神，但必輔選1或2味質重鎮靜安神之品，如：煅磁石、龍齒、煅龍骨等。酸甘寧心湯治療氣郁失養型不寐，在大量疏解郁滯、養心安神之品中，選用1味青龍齒鎮驚安神，此理類同。馬老師頑固性反酸用左金丸，若肝胃郁熱清，同時存下焦虛寒，則黃連少用3-4g，意在顧護胃氣。
2.4少煎頻服至病所
葛根芩連湯其描述煎煮法：先煮葛根，減至600毫升，納入諸藥，煮取200毫升，去滓，分二次溫服。方中葛根塊跟入藥，質重先煎則去沫留存，防升散太過，重傷胃氣。相對而言，黃芩、黃連后下少煎，重在取氣以泄熱。馬老師在此煎煮方法上，常矚患者少量多次頻服，以促腸道吸收增效。這也是“濁藥輕投法”的內涵之一。馬老師治療灼口綜合征，常用苦寒之品輔以輕清芳香之品，在煎煮法上提出：因病在口舌，服藥時可煎湯代茶飲，頻服，含漱口中，直擊患處,移時下咽。同理臨證施藥，馬師針對嘔吐、噎膈等病患，亦講究少量頻服，一方面考慮重濁之品礙脾胃，考慮量多反誘發癥狀致藥未能入口。
2.5浸泡取汁防壅滯
王孟英在治療痰濁閉肺于上，陰精虧損于下的病例中，以大量熟地黃泡水，然后取汁煎藥，防滋膩之品，壅滯氣機，內生痰濁，亦屬“濁藥輕投法”之活用，滋下清上并行而不悖。馬老師常用自擬五花歸芍湯治療“郁證”，方中玫瑰花，佛手花，綠萼梅，合歡花，代代花芳香疏氣，當歸、炒白芍柔肝養血，常以當歸，炒白芍浸泡取汁，煮沸，五花泡服。當歸、炒白芍味厚入血，浸泡取汁，取氣輕能行血而無郁閉之患。
3. 總結
脾胃位居中焦，是一身氣機的樞紐，脾為陰臟，易虛易寒宜濕，宜補宜溫宜燥；胃為陽腑，易實易熱易燥，宜泄宜清宜潤。中焦之病雖有寒熱虛實之分，但久之必虛實夾雜、寒熱互結，治中焦之病最具思量。中焦脾胃病，面對復雜病機，馬老師提出當以“和法為先”，即同一方中采用多種相反相成的矛盾治療方法。
醫者雖用“和法”，但急于建功求效，處方見一癥用一藥，無輕重衡量以圖速效，必多不濟事。諸法相雜，孰輕孰重臨證仍需細心考量，不當則留弊遺患。“濁藥輕投法”是應付其復雜病機一種常見方法。今以脾胃病為切入點，淺談“濁藥輕投法”在治療脾胃病和顧護脾胃方面的應用特點，與同道分享，望有所裨益。
編輯人：谷紅蘋