- 學術擷英
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脾胃位居中焦，是一身氣機的樞紐，脾為陰臟，易虛易寒易濕，宜補宜溫宜燥；胃為陽腑，易實易熱易燥，宜泄宜清宜潤。中焦之病雖有寒熱虛實之分，但久之必虛實夾雜、寒熱互結，這是脾胃相反相成的生理病理特征所使然，形成錯雜之癥而導致臨床多成慢性纏綿過程。脾胃病臨證選用單一治法難收效, 常需寒溫補瀉并用、辛酸甘苦共施這種矛盾的治療方法，方可愈病。正如《脾胃論》李杲：“今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨用也；復有甘苦大寒之劑，亦非獨用也。以火、酒二制為之使，引苦甘寒藥至頂，而復入于腎肝之下，此所謂升降浮沉之道，自耦而奇，奇而至耦者也。”縱觀《脾胃論》中的方劑，亦多熔相反相成的藥物于一爐，如升陽益胃湯、益胃湯、生姜和中湯等。故我們認為調中焦氣機當以“和法為先、和法為常”，即在同一方中采用多種相反相成的矛盾治療方法。
1.“和法為先、和法為常”的內涵
和法是汗、吐、下、和、溫、清、消、補中醫治療八法之一，方劑學中和解劑從屬于“和法”，分為和解少陽、調和肝脾、調和腸胃、表里雙解等 。鄧中甲主編的《方劑學》將和解劑分為和解少陽、調和肝脾、調和腸胃。段富津主編的《方劑學》將和解劑分為和解少陽、調和肝脾、調和寒熱、表里雙解。筆者認為和法是通過和解或調和的方法，使機體恢復動態平衡的“中和”狀態，針對治法而言，凡是兩種對立治法的合用，如散寒與清熱配合、溫陽與養陰相伍、益氣與養血相伴、升提與降逆同用等，可謂“和”；同時是多種治法組合，如辛開苦降、清上溫下等，亦可謂“和”。“和法為先、和法為常”是指脾胃病臨證采用多種治療方法相合相用，做到“升降共調、通補兼施、寒熱并投、肝肺兼顧、燥濕相濟”，明確“和法”為脾胃病的首要和常用的治法。
2.臨床特點
（1）升降共調：胃主通降，胃氣宜保持暢通、下降的運動趨勢，主要體現于飲食物的消化和糟粕的排泄過程中；脾主升清，運化的特點以上升為主，脾之升清作用，是指脾具有將水谷精微上輸心、肺以及頭目，并通過心肺化生氣血，以營養全身。脾宜升則健，胃宜降則和，胃氣通降與脾氣升舉相互為用，胃失和降與脾氣不升也可相互影響，變生脾胃病證。葉天士指出：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨，其于升降二字，尤為緊要。”脾胃為病，升降偏勝，欲令降之，必先升之，欲令升之，必先降之。例如胃氣上逆之呃逆，可用柿蒂、刀豆子、旋覆花等，甚者加代赭石以鎮墜降逆，若加宣透之蘇葉、淡豆豉，其效更佳。腑氣不通，濁氣壅上，用生大黃、枳實、厚樸等通降之品，但如加入開宣之桔梗、葛根等，則效勝。中氣下陷致納差、腹脹，用黃芪、黨參、白術補益中氣，柴胡、升麻升提陽氣，酌加枳殼、萊菔子等降氣之品，瀉胃氣之逆，而脾氣乃升，用之益效。
（2）通補兼施:《素問·太陰陽明論》“陽道實，陰道虛”。柯韻伯提出“實則陽明，虛則太陰。”其中“陽”指陽明胃腑，六腑以通為順，胃主降濁，病則腑氣不通，濁氣不降，糟粕不行，易從燥化、熱化，易與邪結而見痞滿燥實等陽明腑實證；“陰”指太陰脾臟，五臟以升為順，脾主升清，病則清陽不升，精微不化，脾虛則濕盛，濕盛則傷陽，故易見太陰虛寒證。實踐證明，即使臟病虛證，亦每致痰瘀內阻，邪氣壅滯，純虛者少，虛實夾雜者多，治必以通為補，通補兼施，尤其是中焦疾病。胃以通降為補，脾以升提為補，通補兼施則更為常法，使脾胃之氣機得復，運化方能復常。脾虛治療多以甘溫補其中而升其陽，常用太子參、黃芪、白術、茯苓、淮山藥、甘草等甘溫之品；但脾虛多可出現氣滯、痰濕內生，或單用補益之品，以致氣滯濕阻，故多佐用半夏、陳皮、木香等理氣除濕之品，常用方如香砂六君子湯以補脾而不壅滯。胃實多表現在氣、食、濕、血、痰、火（熱）等郁結。胃熱熾盛多用大黃、黃連、黃芩之苦寒通降之品，但苦寒之品易耗氣灼陰，多佐用石斛、玉竹等益氣養陰之品；氣、食、濕、血、痰、火（熱）等六郁者，多用蒼術、香附、枳實等辛溫降氣之品，但辛溫降氣之品易耗氣，故酌加當歸、黃芪、紅棗等甘潤益氣之品。兩者能做到通降和胃不傷正。
（3）寒熱并投:太陰脾臟主運化升清，病則水谷精微不能布運化生，清陽不升，且濕易傷脾陽，引起“寒化”，故病多虛寒證；陽明陽土，易于化熱燥結，引起“熱化”，故病多為實熱證。若脾胃同病，因脾、胃各自特性而產生的寒證和熱證自然會同時存在，表現為寒性癥狀與熱性癥狀交互錯雜的復雜局面，即寒熱錯雜證。所以在治療上需寒熱并用，以解錯雜之證，復脾胃運化之氣。臨證需辨清病證寒熱的部位、主次、虛實，正確選擇寒性藥物和熱性藥物，相反相成，藥精功專。辨病位，如肝火犯胃致脅肋脹痛、嘔吐吞酸、嘈雜噯氣等，予辛溫之吳茱萸與苦寒之黃連配伍的左金丸；胃虛有熱致呃逆、嘔吐者，予甘寒之竹茹與苦溫之陳皮相配的橘皮竹茹湯。辨主次，如濕熱困脾導致泄瀉、痞滿、惡心嘔吐等，若濕熱為主，常用馬齒莧、敗醬草，炒黃連，炒黃芩、姜厚樸、大血藤等清中燥濕之類；若脾虛之象較著，則稍用清中燥濕，再伍黃芪、黨參、茯苓之類，加小劑量桂枝、干姜等健脾溫中之品，以達清中溫化之效；若存穢濁羈留之象，多佐白蔻、砂仁等辛溫辟穢之品以達清濁辟穢之效。見虛證，如因脾病不能為胃行其津液，胃陰虧耗，虛熱內生，予參芪等溫脾益氣，升舉清陽，輔予石斛、知母等柔養胃陰，清降虛火；脾陽不升，濁陰不降，用蓯蓉、當歸等質潤助陽，溫腎升清之藥，伍麻仁、枳實等體柔甘（咸）寒滑利之品共收增液助陽之功。
（4）肝肺兼顧:脾胃與肝膽之間的關系較為密切，肝為將軍之官，主疏泄，調理脾胃氣機，“土得木而達”；膽為中精之府，內藏膽汁，泄于小腸，參與食物的消化，足少陽膽經循行胸脅。病理上，肝膽功能失常亦可影響到脾胃。情志失于暢達，肝氣失于疏泄，肝木乘土，則橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆。飲食失節，嗜酒無度，損傷脾胃，或久病勞倦傷脾，土虛木乘，脾運失健。如脾土本虛，肝木乘之，肝脾不和，在黃芪、黨參、白扁豆、茯苓、白術、陳皮、淮山藥等健脾助運基礎上，聯合四逆散、柴胡疏肝散等疏肝以防乘土。如肝火犯胃，則用化肝煎、丹梔逍遙散等清熱疏肝，方內存補脾氣、護胃陰之品。脾胃與肺存在母子相生的關系，脾主升清，以升為健，肺主宣發，可以將脾轉輸的津液及水谷精微向上升宣和向外布散。胃主通降，以降為和，肺氣肅降促進胃腑的通順。脾之升清功能受損，導致痞滿、泄瀉等，多加桔梗、防風等宣肺之品，以期開宣上焦肺氣以助脾氣升清，運化水濕。胃失和降導致呃逆、便秘等，可加枇杷葉、蘇葉、杏仁、紫菀等降肺以助胃腑通降，助肺以復脾胃氣機之樞。
（5）燥濕相濟：脾喜燥而惡濕，宜用燥濕之品；胃喜潤而惡燥，宜養陰潤燥之品。《臨證指南醫案》云：“太陰濕土，得陽始運，陽明陽土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。”若脾胃燥濕失調，則脾胃運化失司，中焦失衡，致病情纏綿難愈，故選藥宜養胃陰，而不礙脾氣；升脾陽而不傷胃津。臨證用藥亦“緩溫徐清”，如益陰多予石斛、知母、花粉等清養胃陰之品；瀉下多用枳殼、厚樸下氣除積之品；溫中多用桂枝、良姜等溫通之品；清中多用蒲公英、茵陳等清中寓升之品。臨證用藥宜“輕靈平淡”，馬氏喜用花類藥物，花類藥其質輕薄香而升脾醒脾，味甘性平而和胃不傷陰，同時可調達肝木。花為香，香者入脾，《本草便讀》認為“凡花皆散”，能行氣疏肝。多用玫瑰花、綠梅花、佛手花等共奏悅脾開胃，疏肝行氣之功。又善用蒲公英、合歡花等清解郁熱；旋覆花降氣除痞；白扁豆花、厚樸花疏通氣機、宣化濕濁、消脹除痞。臨證用藥常巧用“濁藥輕投法”。喜用干姜、吳茱萸等辛香大熱之品，但為防其劫奪胃陰，用量極少；黃連、黃芩等苦寒燥濕之藥，為防灼傷胃津，減量輕投且炒制減苦寒之性；生大黃、枳實等峻猛瀉下，則耗氣傷中，中病即止。或將性味偏奇，藥力峻猛的藥物浸泡取汁兌服以減其偏弊。
編輯人：谷紅蘋