- 臨證拾萃
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角藥鼎立
角藥是在中醫基礎理論指導下，基于中藥氣味、性能、歸經、七情等配伍原則，通過辨證論治，采用相互促進、相反相成等作用的3味中藥聯合使用、系統配伍的方藥組合模式 。角藥一詞由楊發貴首次提出，且認為其構成條件為3藥之間存在相須相畏、相反相成或協同相輔關系，3味藥組中能占其中之二者方可稱之為角藥。馬氏認為“角藥”與方劑單行、相須和相使等類似，其介于中藥和方劑之間，成“三足鼎立”、“互成犄角”之勢，3味藥物有類似功效，互相疊加，療效產生擴增效應；或功效雖不能相互增效，但各展所長，激發新效應；或相畏相殺，毒消副減，效顯不傷正。通過 3 種中藥合理巧妙配伍，獲得變化無窮的功效，有三生萬物之妙，且在臨床應用有助應對復雜病機。馬氏在脾胃病論治善用“角藥”，歸納為相輔相成、相反相成和相克相生三種結合模式。
（三）分治合效
藥物的四氣五味、升降浮沉、歸經引經等方面不同或者功效無關的3味藥物相配伍，從而激發出新的治療效應
1.丹參、降香、砂仁
（1）解析：丹參、降香、砂仁，一活血，一降氣，一化濁，從性味上雖無明顯矛盾態勢，各占一隅，呈犄角之態，形如弈理“布勢”之“連勢”，行氣活血、除濕通絡以祛除內邪。丹參，苦平，微寒，專入血分，降而行血。《本草匯言》言其乃“善治血分，去滯生新，調經順脈之藥也”。降香，辛溫，本品色赤入血分，功善降氣止痛，行血止血。砂仁，性辛溫，歸于脾、胃、腎三經，可辛散溫通、芳香化濁、行氣止痛。三藥組合源于《丹參飲》，易檀香改降香，一方面考慮經濟，一方面重其能入血分，合丹參以加強活血行氣。三藥配伍，既能行氣通絡，活血化瘀，又可芳香化濁，理氣祛痰，以治標。脾胃為氣機升降之樞，脾為生化痰濁之源，胃為多氣多血之腑，樞機失衡，則痰瘀易成，經隧阻滯成病。三藥香入其道，標本共治，亦善治脾胃痞滿病癥。
（2）功用：三藥配伍，各有所長，主治氣滯血瘀或痰瘀阻滯之胸脅痛、胃痛、腹痛等。若并呃逆、噯氣等氣逆之癥，降香可易沉香以降氣平逆；若并脘腹墜脹、泄瀉等脾胃氣陷之癥，降香可易檀香以升脾胃之氣，利胸膈，溫胃散寒。丹參一般用20～30g，降香6～10g（后下），砂仁5～6g（后下）。
2.旋覆花、茜草、川芎
（1）解析：旋覆花、茜草、川芎，一利痰水，一化血瘀，一行氣滯，共達散結軟堅，宣通絡脈之效。旋覆花，味苦、辛、咸，性微溫，歸肺、脾、胃、大腸經。雖為花類藥，具有“消痰利水”之能。《本經》：“主治結氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟間寒熱，補中下氣”。茜草，辛、苦，微寒，入肝經。具有涼血止血，活血化瘀之功。《醫林纂要·藥性》：“茜草，色赤入血分，瀉肝則血藏不瘀，補心則血用而能行，收散則用而不費；故能劑血氣之平，止妄行之血而祛瘀通經，兼治痔瘺瘡瘍撲損。”川芎，辛，溫，入肝、膽經。《綱目》：“血中氣藥也，肝苦急以辛補之，故血虛者宜之；辛以散之，故氣郁者宜之。”旋覆花一方面散結氣，通血脈，另一方面咸而軟堅除水，補中不礙脾；茜草、川芎行氣通絡，活血而不傷肝血。
（2）功用：三藥配合，雖寒溫同用，肝脾同調，痰瘀并治，入絡行血，瘀去，則絡脈宣通，用于肝氣郁滯脾胃痰濕血瘀阻絡諸證。旋覆花常用劑量10g（包煎），茜草常用劑量10g，川芎常用劑量10g。
3.茯苓、桂枝、白術
（1）解析：茯苓，甘平，入心、肺、脾、腎經。甘味入脾，為健脾滲濕之良藥。《本草綱目》：“茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠理，滋水源而下降，利小便，故張潔古謂其屬陽，浮而升，言其性也；東垣謂其為陽中之陰，降而下，言其功也”。白術，性溫、味甘、苦，歸脾經、胃經。具有健脾益氣、燥濕利水之功。桂枝，味辛、甘，性溫，歸肺、心、膀胱經。具有發汗解表、散寒止痛、通陽化氣之功效。三藥組合茯苓淡滲利水；桂枝溫陽降沖，立中州之陽氣；白術補脾和中以制水，源于《傷寒論》茯苓桂枝白術甘草湯，治療脾陽不足，水氣上沖之證。
（2）功用：三藥組合，溫而不燥，力而不峻，標本兼顧配伍嚴謹，為中陽不足之痰濕內擾證之和劑。胸脅支滿、目眩心悸、舌苔白滑、脈弦滑為辨證要點，以達健脾滲濕，溫陽化飲之效。偏于中虛，用生白術，常用劑量15-30g，偏于痰濕，用炒白術，常用劑量15g，茯苓常用劑量15g，桂枝常用劑量10g。
4.柴胡、白芍、枳殼
（1）解析：柴胡，味辛、苦、性微寒，歸于肝、膽、肺經。具有和解表里，疏肝解郁，升陽舉陷，退熱截瘧之功效。白芍，味苦、酸、性微寒，歸肝、脾經。具有養血斂陰的功效。枳殼，苦、辛、酸，微寒，歸于脾、胃經。具有理氣寬中，行滯消脹之功效。柴胡清輕，長與疏達走竄，辛散善行，為疏風解郁之佳品；白芍之功以補養陰血見長，又能柔肝平肝；枳殼善于行氣理氣。三藥合用具有疏肝解郁、調暢氣血之效，組合源于《傷寒論》四逆散之化裁。柴胡與白芍配伍，既能疏肝解郁以治肝用之不達，又能柔肝益陰以補肝體。二藥為伍疏肝解郁、調和肝脾之祖。枳殼，重于理氣，助柴胡以疏肝理氣，助白芍行氣活血。
（2）功用：三藥合用，斂散并存，共達疏肝解郁、調和肝脾、調暢氣血之效，常用于肝郁侮脾、肝郁氣滯等證引起的脅肋脹痛、反酸、胃脘脹痛等癥。一般肝郁氣滯，常用炒白芍15g，若存血瘀可易赤芍加強活血化瘀，若痛甚，可易生白芍30g，加強柔肝止痛。柴胡常用劑量10g，枳殼炒用常用劑量15g。
5.煅瓦楞子、浙貝母、天龍
（1）解析：瓦楞子，咸，平，入肺、胃、肝經。消痰化瘀，軟堅散結，煅品則有制酸止痛之功效。浙貝母，苦，寒，歸肺、心經。《本草正義》言：“象貝母味苦而性寒，然含有辛散之氣，故能除熱、能泄降、又能散結，今人乃以通治風熱、溫熱、時氣熱邪，則寒能勝熱，辛能散邪也，至于治疽、治瘍、清喉咽、主吐衄、療痰嗽、通二便，種種功力，無非‘清熱泄降’四字，足以賅之。” 天龍（守宮），咸，寒，味有小毒，入肝經。祛風，活絡，散結。《綱目》：“守宮，舊云不入藥用，近時方術多用之。……蓋守宮食蝎蠆，蝎蠆乃治風要藥，故守宮所治風痙、驚癇諸病，亦猶蜈、蝎之性能進經絡也。見入血分，故又治血病瘡瘍。……”一方面，浙貝母清熱祛痰，天龍活血通絡，兩藥合煅瓦楞子，達痰瘀共治，軟堅散結。另一方面，浙貝母配煅瓦楞子清熱制酸，合天龍通絡止痛。可用于因肝胃不和所致的泛吐酸水、胃脘疼痛等熱癥。
（2）功用：三藥合用，治療肝胃不和，痰熱中阻、痰瘀互結等引起燒心、反酸、胸骨前灼痛、胃脘部灼痛等癥狀，特別對病久難治入絡者更宜。常用劑量為煅瓦楞子15～30g，浙貝母10g，天龍1條。三藥偏寒，若臨證無明顯熱象，但痰瘀入絡日久，可去浙貝母易橘核或酌加溫通之品。
編輯人：張晴霄