- 臨證拾萃
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藥對舉隅
藥對，又稱對藥，專指臨床常用的、相對固定的藥物配伍形式，是復方最小的組成單位。藥對并非藥物的隨機組合，也并非藥效的單純累積相加，而是根據中藥性味、升浮、歸經、有毒無毒等藥性理論，按照七情“和合”的組合原理科學配對而成。通過兩種藥物的組合，或相互協同、相互促進以增強療效; 或相互制約、相互拮抗以消除副作用；或相互依賴、相互轉化以抑短揚長，是中醫遣方用藥的特色之一，具有緊扣病機、功用專一、藥簡力宏、療效確切等特點。馬偉明在慢性萎縮性胃炎的診療中善用藥對，根據其中藥性味、升浮、歸經、有毒無毒等藥性理論，分為同類相須相使、異類相反相成兩大類。
（二）異類相反相成
相反相成藥對就是用性味、功效或者作用趨勢相反的藥物相配伍，從而激發出新的治療效應，取“反激逆從”之意。
1.寒熱并投
（1）半夏配黃連
1）解析：半夏，味辛，性溫，歸脾、胃、肺經，具有燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結之功效。黃連，味苦，性寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經，見于清熱燥濕，瀉火解毒之功效。二藥聯用最早見于仲景瀉心湯類方。辛味藥屬陽而走外走上，苦味藥屬陰而走內走下。用于脾胃之陽損而生寒，外邪內陷而為熱，寒熱錯雜互結于中焦，導致氣機痞塞，清濁升降失常所導致的心下痞滿、納谷不香、不知饑飽等癥。所以半夏配伍黃連正可辛溫散寒，苦寒清熱，辛開苦降，消除痞滿。
2）功用：二藥相配，寒溫并施，陰陽相濟，辛開苦降，既能清熱解毒，又能健脾化痰濕，相輔相成，用于寒熱錯雜之痞滿。馬氏用黃連多炒用，減少苦寒之性防敗胃。姜半夏多用6～10g，炒黃連多用4～6g，兩者藥物比例根據寒熱多少適當調整。
（2）黃連配吳茱萸
1）解析：黃連，苦、寒，清熱燥濕，瀉火解毒。吳茱萸，辛、苦、熱，歸肝、胃、腎經。辛散溫通，既能溫肝暖胃以散寒止痛，又能疏肝降胃而止嘔，且能溫腎散寒助陽止瀉。《刪補名醫方論》謂：“黃連為主，以實則瀉子之法，以直折其上炎之勢; 吳茱萸從類相求，引熱下行，并以辛燥，開其肝郁。”二藥配伍，一寒一熱，一主一輔，相反相成，合奏清瀉肝火，降逆和胃，開郁散結之效。用于治療肝火偏旺，肝胃不和而致脅肋疼痛，嘔吐吞酸、嘈雜等癥。《丹溪心法》左金丸即由此藥對構成。
2）功用：兩藥合用，一溫一清，辛開苦降，相反相成，共奏清肝瀉火，降逆止嘔之功效。馬氏對肝氣橫逆犯胃，肝木克土者，喜用左金丸加減，常用 黃連3～6g，吳茱萸2～3g。
（3）陳皮配竹茹
1）解析：陳皮，味苦、辛，性溫，理氣健脾，燥濕化痰，《本草綱目》：“療嘔噦反胃嘈雜，時吐清水。”竹茹，味甘，性寒。《本草匯言》曰：“清熱化痰，下氣止呃之也”。兩藥相合，可謂溫寒相向，方源《金匱要略》之橘皮竹茹湯，既有降逆和胃，止嘔吐、止呃逆，又有清熱燥濕之功。
2）功用：二藥相配，溫清相濟，行氣和胃，降逆止嘔。馬氏用之治療脾胃虛弱，胃虛有熱，胃氣上逆，寒熱錯雜等證，見惡心嘔吐、呃逆、泛泛欲嘔等癥。兩者常用劑量10～15g，常1：1劑量，若熱重，加重竹茹劑量。
（4）蛇六谷配香茶菜
1）解析：蛇六谷，味辛，性溫。化痰散結，散瘀消腫，作為常用的“抗癌中藥”被廣泛應用于臨床。香茶菜，味辛、苦，性涼。清熱利濕，活血散瘀，解毒消腫。適用于多種腫瘤，尤其對于腸胃道方面的腫瘤應用更多，兩藥一溫一涼，寒熱并用，溫散結，涼解毒，共奏抗癌消毒之功。
2）功用：兩藥合用，寒熱并用，痰瘀并消，能糾正復方整體的寒熱偏性，尤適用于寒熱不著者，常用量蛇六谷 10 g（先煎），香茶菜30 g。若熱重于濕，可加紅藤，加強清熱解毒，消腫止痛之效。常用劑量紅藤30g。
（5）木香配黃連
1）解析：木香，性味辛、苦，溫，歸脾、胃、大腸、膽、三焦經。具有行氣止痛，健脾消食之功效。黃連，性味苦，寒。歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經。具有清熱燥濕，瀉火解毒之功效。木香辛散苦降而溫通，芳香性燥，可升可降，調中而統理三焦諸氣，尤善通行腸胃氣滯，為行氣止痛常用藥，凡腸胃氣滯之證皆可應用。黃連，大苦、大寒。具有清熱燥濕之功效，尤善清中焦濕熱，為治療濕熱痢疾、濕熱嘔吐的首選藥。黃連得木香行而不滯，木香得黃連溫而不燥，寒熱并有，相反相成共奏清熱燥濕，行氣止痛之效。
2）功用：二藥配伍，一寒一溫，一苦一辛，辛開苦降，調暢氣機，即金代醫家劉河間所說：“行血則便膿自愈，行氣則后重自除”之意。常用于濕熱甚，導致泄瀉、嘔吐等癥，兩藥均炒用，木香炒用增加止瀉之效，黃連炒用減少苦寒傷正。常用劑量：炒木香10g，炒黃連6～10g。
2.補瀉兼施
（1）枳實(枳殼)配白術
1）解析：枳實，辛、苦、微酸，性微寒，入脾胃經，善于破滯氣,消積滯,瀉痰濁,以走瀉為主。白術補脾運中燥濕，以補以守為主。二藥一瀉一補、一走一守、一急一緩，合用消補兼施，補而不滯，攻不傷正，急不破削，緩不留邪，相輔相成，共奏健脾開結、消除痞滿之功,所謂“大氣一轉，其氣乃散”(《金匱要略》)。《金匱要略》枳術湯，重用枳實乃消重于補；張潔古改名為枳術丸，重用白術，并加荷葉燒飯為丸，當是補重于消；而張子和枳術二味等分，則為消補并重之舉。
2）功用：二藥相用，補中有通，柔中有剛，相反相成也。主治脾胃虛弱、飲食停滯、脘腹脹滿，大便不爽等。馬氏認為,二藥對慢性萎縮性胃炎屬“胃痞者”效佳，枳術配伍雖為消補兼施, 但仍有主次輕重；通過藥物劑量配比，可根據虛實多少，適當調整，二者劑量調整范圍比較寬泛，白術10～60g，枳實6～10g。同時枳實可易枳殼，氣在胸中，氣滯不堅，即治高治氣用枳殼；氣在胸下，氣滯成積，治下治血用枳實。
（2）白術配澤瀉
1）解析：白術，苦、甘，溫，歸脾、胃經。健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎，為補益脾氣之要藥。澤瀉，甘，寒，歸腎、膀胱經。利小便，清濕熱，淡滲利水之力較強。兩藥合用，健運脾氣而助化濕，利水滲濕而復脾運。即《金匱要略》之澤瀉湯，兩藥合用，用于飲停心下，頭目眩暈，胸中痞滿，咳逆水腫。
2）功用：兩藥相合，寒溫互用，一補一瀉，攻補兼施，協同增效，主治脾虛水停，濁陰上犯的嘔吐、眩暈小便不利等癥。馬氏常用治脾胃病，存在脾虛濕盛，濁陰上犯或內停之癥。常用劑量為白術10～15g，澤瀉15 g。
（3）鱉甲配穿山甲
1）解析：鱉甲，咸，微寒，歸肝、腎經。滋陰潛陽，軟堅散結，退熱除蒸。《本經》：“主心腹癥瘕堅積、寒熱，去痞、息肉、陰蝕，痔（核）、惡肉。” 穿山甲，咸，微寒，歸肝、胃經，通經下乳，消腫排膿，搜風通絡。《醫學衷中參西錄》：“穿山甲，氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經絡，透達關竅，凡血凝血聚為病，皆能開之。……并能治癥瘕積物，周身麻痹，二便秘塞，心腹疼痛。”兩藥聯用，補瀉并施，功擅消癥瘕除積聚，有散結破瘀不傷陰，養陰軟堅不滯邪氣之妙。
2）功用：兩藥合用，重消癥瘕積聚，但補養陰液而防腥竄之物耗散陰精而傷正，馬氏在脾胃病特別是上皮內瘤樣病變（異性增生）常用。 鱉甲常用劑量20～24g（先煎），穿山甲3～6g（研粉常用1.5～3g）。
（4）黃芪配莪術
1）解析：黃芪，甘，溫。氣薄而味濃，可升可降，陽中之陽也，補氣要藥，能補五臟之虛。《神農本草經》言：“主治癰疽,久敗瘡排膿止痛,大風癩疾,五痔,鼠瘺,補虛,小兒百病。”可見雖為溫補，但能疏通血脈，通行經絡，祛風托毒。莪術，辛、苦，溫，歸經歸肝、脾經。功能主治：行氣破血，消積止痛。王執中《資生經》曾載:“執中久患心脾疼,服醒脾藥反脹。用蓬莪術面裹炮熟研末,以水與酒醋煎服立愈。”黃芪和莪術同用，補消同行，益氣化瘀，消弭于無形。黃芪得莪術補氣而不壅中，莪術得黃芪，攻破而不傷正，同時黃芪溫通經絡，得莪術，有祛瘀生新之功效，如《醫學衷中參西錄》之理中湯即用此藥對，補元氣，消癥瘕。
2）功用：兩藥配合，行中有補，雍中有走，養正消積，去瘀生新。治療慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍等慢性脾胃病后期存氣虛血瘀之侯。若以益氣為主，黃芪可用之30g，可佐以黨參、太子參；化瘀為主，莪術可用至15g，佐以當歸、地鱉蟲等品，兩者相配，意在逆轉病理變化。
3.升降合用
（1）桔梗配枳殼
1）解析：桔梗，辛、苦，平，歸肺經。宣肺祛痰、利咽排膿。《珍珠囊》曰：“利肺氣，主升提。”枳殼，性溫，味苦、辛、酸，歸脾經、胃經。《本草求真》曰：“功專下氣開胸，利肺開胃”。 二藥相配首見《南陽活人書》，名桔梗枳殼湯，后眾多名方善用此組合，如：人參敗毒散、參蘇飲、杏蘇散等，皆治肺胃二經，功效理氣化痰、調暢氣機為主。
2）功用：二藥相伍，一升一降，升降相濟，通降肺胃之氣。馬氏認為，凡胸脘痞悶，屢用理氣藥少效者，配此藥對常可收奇效。桔梗常用4～6g，枳殼常用劑量10～15g。
（2）升麻配枳實 (枳殼)
1）解析： 升麻，辛、微甘，微寒，歸肺、脾、胃、大腸經。藥性辛散上行， 能升脾清陽之氣而舉陷。枳實 (枳殼)，辛行苦泄，善降泄胃腸滯氣。二藥合用，一重在升清降濁、二可流通氣機，使脾胃升降有序，為中焦樞紐之靈藥也。
2）功用：二藥一升一降，馬氏善與火麻仁、肉蓯蓉等同用，用于治療腹脹便秘證；與補氣升陽的黃芪、人參同用，則又可治中氣下陷所致諸多內臟下垂病證。
4.潤燥合伍
（1）半夏配麥冬
1）解析：半夏，辛，溫，沉降，歸脾、胃、肺經。辛者散也，散結氣，開痞氣；溫燥者，祛寒濕；沉降者，下逆氣。入脾則使濕去，脾健痰無生源，入肺則肺得宣化，而痰無留所，入胃則使氣降，而嘔逆自止，故有燥濕化痰、降逆止嘔、散結消痞之功。麥冬，甘，微苦，微寒，歸心、肺、胃經。苦寒能清熱，入肺則潤肺養陰，入胃則益胃生津，入心則清心除煩，故能養陰生津，潤肺止咳。吳鞠通把麥冬之物象與人身之十五絡聯系，認為麥冬可通續絡脈。二藥配合，半夏溫燥之性減而降逆之用仍存，麥冬減滋膩礙胃而存清養，為通補絡脈常用組合。
2）功用：二藥配合，一燥一潤，燥潤相宜，養陰生津而不滋膩，燥濕化痰而不傷津，降逆和胃而不傷脾，相互制約、相互促進，相輔相成，功奏養胃清肺、化痰降逆之功。常用劑量：姜半夏6～8g，麥冬12～15g。
（2）蒼術配玄參
1）解析：蒼術，味辛、苦，性溫，歸脾，胃，肝經。燥濕健脾，祛風散寒，明目，辟穢。玄參，甘、苦、咸，微寒，歸脾、胃、腎經。清熱涼血，滋陰降火，解毒散結，被謂之“瀉無根浮游之火的圣藥”。二藥結合，以玄參退陰虛之燥熱，滋腎水以養胃中陰津，且抑蒼術之苦燥太過；蒼術又杜玄參之滋膩，且可化脾中濕滯，相輔相成。
2）功用：二藥配伍，一陰一陽，一燥一潤，一脾一腎，相互制約，相互為用，健脾除濕，養陰清熱，治療中焦濕阻傷陰證。蒼術常用10～15g，玄參10～15g。
5.肝脾和調
（1）白術配白芍
1）解析：白術，苦溫剛燥,味甘補脾,能助脾之健運以促生化之源。《金匱要略》云：“脾旺不受邪, 氣血充盛則諸疾難生。”《本草匯言》云：“白術乃扶植脾胃,散濕除痹, 消食除痞之要藥也。脾虛不健, 術能補之；胃虛不納,術能助之。”白芍酸寒柔潤,微苦能補陰,略酸能收斂,能撫肝體而收肝氣，氣不妄行，為養肝柔肝之要藥也。二藥合用，一陰一陽, 剛柔相濟, 柔肝安脾。
2）功用：二藥配合，調和肝脾最佳組合。慢性萎縮性胃炎，或肝氣郁結，肝氣橫逆，犯胃侮脾，或脾虛肝旺等皆可加重病情。此時，馬氏先安未受邪之地，先要白術補脾，再加白芍斂肝之氣，肝氣既收，則木不克土，土安脾健。
（2）白芍配甘草
1）解析：白芍，苦、酸，微寒，味酸歸肝經。以養血斂陰、柔肝止痛為長。甘草，味甘，平，性緩補脾。二藥合用，酸甘化陰，柔緩沖和，白芍柔肝，甘草緩中健脾，解痙止痛。此對藥即《傷寒論》中芍藥甘草湯，治腹痛癥，為肝脾共調之經典配伍組合。
2）功用：二藥配合，可用于肝脾失調引起的腹痛癥。對于虛實夾雜者，赤芍、白芍并用，取前者散瀉之性，后者斂補之功。一般白芍可用30g，甘草6～8g。
6.通澀（降）并用
（1）三七配白及
1）解析：三七，甘、微苦，溫，歸肝、胃經。有活血止血，化瘀止痛之功。《玉楸藥解》言其“和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血”。三七同時具有補益的作用，所以又稱作參三七。白及，苦、甘、澀，微寒，歸肺、肝、胃經。具有收斂止血，消腫生肌之功。此藥質極黏膩，性極收澀。三七能散，白及能收，二者相伍，一散一收，相互制約，共奏活血化瘀，收斂生肌的作用，同時二者合用保護胃黏膜的作用更強。
2）功用：二藥配合，一散一收，一通一澀，一方面活血化瘀以通絡，另一方面收斂生肌止血。馬氏遇到消化道黏膜萎縮，糜爛，潰瘍，出血常用該藥。常用劑量：三七（研粉1.5～3g沖服）、白及6～8g。
（2）柴胡配白芍
1）解析：柴胡，性辛散，疏泄肝氣；白芍，性酸柔，濡養肝血。柴胡得白芍之柔，不至疏散太過，白芍得柴胡之散，不至阻滯氣機。此對藥可組成四逆散、柴胡疏肝散等方劑，治療脾胃病屬肝氣犯胃、肝脾不和者。
2）功用：二藥相配，升散收斂，氣血同治，疏肝止痛，主治肝郁血虛證。柴胡炒用10g，白芍炒用15g。